A importância do gerenciamento de riscos em saúde

 

Partimos do princípio de que dentro de uma empresa é necessário haver a integração dos processos. Nesse sentido, o gerenciamento de riscos em saúde faz com que a estratégia de negócios aconteça de forma unificada, considerando não só os riscos, mas também as garantias de atendimento à regulamentação vigente.

A gestão de risco é uma estratégia fundamental na administração equilibrada e constante da operação de saúde suplementar, pois viabiliza novos negócios e garante maior margem de lucro. 

Dentre alguns cuidados que são de extrema importância neste tipo de operação, podemos citar:

• Implantação de uma Política de Aceitação Rígida e Monitorada;
• Acompanhamento periódico do Comportamento da Carteira;
• Limitação dos Gastos administrativos;
• Implementação de política de comissionamento;
• Adaptação da meta de vendas aos custos fixos de comercialização;
• Redução do custo dos juros;
• Renegociação de preços com prestadores;
• Incentivo a Auditoria Médica;
• Provisões Técnicas.

Como exemplo, podemos explorar a renegociação com prestadores. Cada ponto percentual economizado significa redução nas despesas. Por isso, é importante avaliar a possibilidade de implementar uma ou mais ações abaixo:

• Mudança no formato de remuneração;
• Implantação de pacotes;
• Negociação do custo dos materiais e medicamentos nas internações;
• Negociar o custo do aluguel dos equipamentos;
• Ajuste nos protocolos de atendimentos com os prestadores;
• Inclusão nas consultas de determinadas especialidades valores que, em geral, são cobrados à parte, buscando ajuste de um valor médio (nem todos os pacientes necessitam de exames complementares);
• Avaliação da possibilidade de redução da rede de prestadores, buscando renegociar preços pela concentração de negócios em menos prestadores;
• Negociação com médicos de metas de redução de exames no curto, médio e longo prazos. 

Também poderíamos focar em riscos relacionados a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, pois as operadoras as possuem uma série de obrigações periódicas perante o órgão. Exemplificamos apenas algumas que estão relacionadas entre si:

• DIOPS;
• SIB (Sistema de Informações de Beneficiários);
• Monitoramento TISS (Troca de Informações na Saúde Suplementar);
• TPS (Taxa de Saúde Suplementar).

Monitoramento TISS

O Monitoramento TISS é o padrão obrigatório estabelecido pela ANS para a troca eletrônica de dados de atenção à saúde dos beneficiários entre os agentes da Saúde Suplementar, contudo é frequente a inconsistências nas suas informações, o que pode impactar negativamente no IDSS e até mesmo em penalidades para a operadora.

Sempre defendo que é fundamental mapear o risco regulatório. Ao identificar as obrigações e a atual situação da operadora, podemos mensurar as penalidades previstas na legislação para o caso de descumprimento.

Melhore seu gerenciamento de riscos em saúde 

Com nossa experiência de 10 anos no projeto Mapa de Risco Regulatório, podemos dizer que todas as operadoras analisadas necessitaram de um plano de ação para atender 100% da legislação. O acompanhamento de todos os itens regulatórios é uma constante dentro do gerenciamento de riscos em saúde das operadoras.

Dessa forma, para mitigar o risco envolvido nessas operações, é necessário estabelecer um sistema de controles internos de natureza contábil, operacional e administrativa.

Um gerenciamento de riscos em saúde tem como principal atividade antecipar possíveis problemas, calculando e prevendo impactos que possam atingir a operadora e buscando propostas para minimizá-las. Uma das principais vantagens é a diminuição de custos que são causados por excessos de controles e processos internos, além de maior resistência em tempos de crise.

Você pode fazer a gestão de riscos de sua operadora começando por uma área que considere mais crítica, elaborando a matriz de priorização de riscos dessa área e aumentando a eficiência operacional, partindo em seguida para as demais. O ponto mais crítico é a mudança cultural necessária para esse projeto ter sucesso, porém, após essa mudança, todos desfrutarão de melhores condições de trabalho e a empresa de melhores resultados.

Luiz Fernando Amaral
Gestão de Negócios

Leia também:
O que seria GESTÃO no sistema de saúde?
Desafios do Setor - pela Fenasaúde
 

Data da notícia: 31/01/2019